胆囊癌发病机制

2017-03-27

  胆囊癌有多种不同的组织类型,但无一种有其固定的生长方式和特殊的临床表现,胆囊癌绝大多数为腺癌,约占80%,其中60%为硬性腺癌,25%为乳头状腺癌,15%为黏液腺癌,其余为未分化癌占6%,鳞癌占3%,混合瘤或棘皮瘤占1%,尚有其他罕见的肿瘤包括类癌,肉瘤,黑色素瘤和淋巴瘤等。

  肉眼观察多表现为胆囊壁弥漫性增厚,并侵及邻近器官,偶见乳头状突起向胆囊腔内生长者,胆囊癌的扩散方式主要以局部浸润肝脏和周围器官如十二指肠,结肠以及前腹壁为多见,如胆囊颈或Hartmann袋的肿瘤直接浸润肝总管,则在临床表现和放射影像学检查上很难与胆管癌相鉴别,早期病变可直接浸润到胆囊窝,也可通过血源性播散,经胆囊静脉沿胆囊颈而侵及肝方叶,胆囊壁具有丰富的淋巴管,有利于肿瘤早期向胆囊管,胆总管和胰十二指肠区周围的淋巴结扩散,直至肿瘤晚期,方可见远处转移及经腹腔播散,临床上仅有10%的患者因胆石症行胆囊切除时发现肿瘤局限于胆囊,另有15%早期已侵犯胆囊窝或周围淋巴结,在此期若行扩大性根治手术,仍有治愈的可能,Piehler等(1978)收集文献报道的984例胆囊癌,侵犯肝脏占69%,区域性淋巴结受侵者占45%。

  75%的胆囊癌可直接侵犯周围脏器,发生频率依次为肝,胆管,胰,胃,十二指肠,网膜和结肠,60%有淋巴转移,远处转移者约占15%,腹膜转移者不到20%,沿神经鞘扩散是肝胆系统癌肿特点之一,在进展期胆囊癌患者中有近90%发生神经侵犯,是本病引起疼痛的主要原因。

  胆囊癌的病理分期:1976年,Nevin等首先提出了原发性胆囊癌的临床病理分期和分级方案,其依据是胆囊癌组织浸润生长和扩散的范围以及细胞的分化程度,由于其简便实用,很快为广大外科学者认同并广泛采用,具体分为5期3级,方案如下:分期:Ⅰ期,癌组织仅限于胆囊黏膜;Ⅱ期,癌组织侵犯胆囊黏膜和肌层;Ⅲ期,癌组织侵及胆囊壁全层,即黏膜,肌层和浆膜层;Ⅳ期,癌组织侵犯胆囊壁全层并有淋巴结转移;Ⅴ期,癌组织直接侵犯肝脏或有肝转移,或者有任何器官的转移,分级:Ⅰ级,高分化癌;Ⅱ级,中分化癌;Ⅲ级,低分化癌,分期和分级与预后单独相关,分期和分级的相加值与预后有明显的相关性,数值越高,预后越差。

  国际抗癌联盟(UICC)于1995年公布了统一的胆囊癌TNM分期标准,成为全面衡量病情,确定治疗策略和评估预后的重要参考(表1),研究表明,行胆囊癌根治性手术后,Ⅰ,Ⅱ期肿瘤的生存曲线无明显差异,累计生存期均明显长于Ⅲ,Ⅳ期患者,影响胆囊癌预后的因素很多,如组织分级,病理类型等,但以病理分期最为重要,此外,正确判定胆囊癌的TNM分期在制定手术方式,辅助治疗计划时非常必要。


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