警惕!肿瘤患者出现虚弱症状,可显著增加术后死亡风险

2018-03-15


  超过半数的老年癌症患者存在体质虚弱,这些患者的术后并发症,化疗不耐受,疾病进展以及死亡风险均显著增加。

  

  面色苍白或萎黄,身体瘦弱不堪,或终日卧床不起,或走路摇摇晃晃,吃饭全无胃口,语音低微遥远,一着风就病倒,气若游丝状......“虚”,或许就是这个样子。

  人们常说的“虚”,在现代医学术语里即是“虚弱”。相关数据显示,在65岁以上的患者中大约有10%至20%存在虚弱症状,在85岁以上的患者中发病率则增加了一倍。随着人口的持续老化,存在虚弱症状的患者数量会变得更多。

  


  1

  癌症患者的虚弱不容忽视

  在被诊断患有癌症的患者中,老年人占相当比例,并且每年约占癌症死亡人数的80%。鉴于癌症本身以及所提供的治疗方案都可能成为挑战患者的生理储备的额外压力源,而老年人体力下降,恢复能力也降低了,因此对于老年癌症患者尤其是个挑战。

  事实上,超过半数的老年癌症患者都会存在体质虚弱或前期体质虚弱,这些患者的术后并发症,化疗不耐受,疾病进展以及死亡风险会明显增加。


  2

  虚弱是一种复杂多维的状态

  现代医学认为,简而言之,虚弱状态是一种对于压力源极度脆弱的状态,会导致很多不良的健康结果。

  而事实上,虚弱是一种复杂的、多维的以及在循环状态下的生理储备减少,可以导致应激性和适应能力下降,并增加对压力源的易感性。这是一种以多种生理系统衰退为特征的病症,通常与年龄相关(尽管并不完全)。

  

  3

  筛查虚弱可以指导患者治疗决策

  根据目前的建议指出,所有70岁以上的患者及因慢性疾病导致体重明显下降(>5%)的患者都应该进行虚弱的筛查。然而,对于使用哪种方法进行虚弱症状的筛查和评估是最佳的,答案并不明确。对于接受手术,化疗和放疗治疗的癌症患者而言,虚弱的判别尤其重要。


  手术

  对于手术而言,已有研究表明,与以前的几种手术风险评估工具相比,虚弱是手术预后的一个更强的预测指标,并且越来越被认为对于非肿瘤手术患者具有价值。

  患有恶性肿瘤的患者在接受手术治疗时,虚弱会影响长期和短期的生存期。

  在一项针对进行结肠切除术的176位结直肠癌患者的研究中,调整患者年龄和疾病分期,分别使用表型虚弱评估方法及以CGA(Comprehensive Geriatric Assessment)为基础的虚弱评估方法,结果发现虚弱可以导致患者总生存期更差(使用表型虚弱评估方法的风险比为2.67;使用以CGA为基础的虚弱评估方法的风险比为3.39)。

  另一项根据术前实验室检查结果(白蛋白<3.4 g/dL,血红蛋白<35%,肌酐>2 mg/dL)评估脆弱的研究中,同样观察到虚弱的胃癌切除患者更差的总生存期(HR, 1.613)和无复发生存期(HR, 1.532)

   虚弱还会影响到术后并发症

  在接受结直肠癌切除术的患者中,虚弱与主要并发症有关优势比(OR)为4.083,即虚弱患者发生并发症的概率为非虚弱患者的4.083倍;

  而在接受胃癌切除术的患者中,虚弱患者发生全身并发症的风险显著增高(OR, 6.063);

  在头颈部肿瘤、泌尿系统肿瘤、食管癌、胰腺癌、妇科肿瘤、原发性肝癌及结直肠癌肝转移的虚弱患者中,接受手术后并发症的发生率增高(头颈部肿瘤OR, 1.65;泌尿系统肿瘤OR, 3.70)。

  术前进行虚弱评估,可以使虚弱患者的一年死亡率降低3倍。

  如果在术前风险评估中,增加对于虚弱的评估,可以提高患者的长期生存机会,对于虚弱的患者来说,一年死亡率可以降低3倍。

  在最近的一项研究中,研究者评估了9153位接受手术并参加术前虚弱筛查行动的患者。如果患者被定义为虚弱,则通知手术、麻醉、重症监护及姑息治疗的临床医生,并根据团队意见对围手术期计划进行修改。在实施术前虚弱筛查行动之后,30天、6个月及1年的死亡率下降,在虚弱患者中尤其明显(30天死亡率,3.8% vs 12.2%;6个月死亡率,7.7% vs 23.9%;1年死亡率,11.7% vs 34.5%)。

  化疗

  对于化疗而言,通常使用ECOG身体状况(ECOG-PS)进行患者耐受治疗能力的临床评估;然而,ECOG-PS是对日常生活活动的评估,并没有考虑年龄,合并症或虚弱的其他方面的因素。

  由于这些患者可能会因为癌症本身以及用于治疗癌症的药物(包括化疗药物)导致身体虚弱,所以不断更新癌症患者的治疗观念非常重要,特别是在老年人群中。在这种情况下,虚弱的评估可以为化疗的选择和剂量提供信息,特别是对于在标准临床试验中代表性不足且预后通常不如年轻患者的老年患者。

  识别虚弱,并给予合适的治疗,提高生活质量,不影响生存期。

  在一些研究中显示,虚弱的患者出现化疗相关的毒性及治疗不耐受性的风险较高。

  目前,癌症治疗中的治疗计划一般基于医生和临床的判断。根据现有文献,癌症患者的虚弱和前期虚弱非常普遍,并且这些患者存在与治疗相关的死亡率和发病率的风险。因此,对老年癌症患者进行常规评估可能有助于临床医生对于患者和治疗的选择。

  在一项名为ESOGIA的临床试验中,患者随机通过CGA评估来判断接受“适合”或“标准护理”(基于身体状况和年龄)。

  在CGA组中,“适合”患者接受基于卡铂的治疗,易损患者接受多西他赛,而虚弱患者接受支持治疗;在标准治疗组中,对于年龄为75岁及以下的PS评估为1的患者给予卡铂,对于年龄为75岁及以上并且PS评估大于2的患者给予多西他赛。

  尽管CGA组和标准治疗组之间的总生存期或治疗无失败生存率没有统计学差异,但CGA组患者出现化疗副作用的风险更小(所有等级),并且由于副作用导致治疗失败的次数更少。所以尽管总生存期差异不大,但此研究表明,CGA有助于增加“适合”患者接受化疗的机会,并且与治疗期间毒性的增加无关。

  放疗

  与手术和化疗一样,越来越多的临床需要使用虚弱这一概念来指导患者的治疗决策并了解接受放疗患者的治疗结果。

  在最近的一项评估影响放射治疗完成和毒性的因素的研究中,研究者发现年龄并不能预测放疗引起的毒性,这促使人们思考虚弱可能对放疗毒性的预测作用。

  而在另一项使用Edmonton虚弱量表(该量表被认为可以预测一般内科患者的全因死亡率)来确定在所有疾病部位放疗副作用的相关性的研究中,63位招募患者的分析显示,29%的患者具有3级或更高的毒性,但Edmonton虚弱量表的评分与放疗毒性之间并没有统计学相关性。

  显然,关于虚弱在放射治疗中的作用的研究是非常初步的,还需要进行更多的研究来确定虚弱在放疗治疗决策中的作用以及对放疗癌症控制和毒性结果的影响。

                                                                                                                4                                               

  “虚弱”研究之路,征程漫漫

  虽然,虚弱的概念已经逐渐在癌症患者中被认可,并且已被确定为术后并发症,化疗不耐受,疾病进展和死亡的预测因子。但总体而言,虚弱及治疗的关系研究仍处于前期阶段,需要进一步的研究。特别是在临床试验的背景下,需要进一步制定虚弱的标准化定义和分界点。

  在以上所提到的临床试验中,大多使用表型虚弱评估方法及CGA虚弱评估方法。

  表型虚弱评估方法,是肿瘤学中使用最广泛的虚弱评估工具之一,被美国外科医师学会(ACS)和美国老年学会评定为老年患者术前评估的最佳策略之一。通过对体重减轻、力量、精力、缓慢的步速及活动不足这五方面进行评分,1-3分之前为前期虚弱,4分或以上为虚弱。

  CGA虚弱评估方法,是肿瘤学中被广泛研究和使用的工具之一。CSGA(癌症特异性的老年人评估)是在CGA的基础上修改的一个更简短且更有针对性的工具。通过对功能状态、合并症、认知、精神健康、社会运作、社会支持及营养等方面进行评分。

  更关键的是,还需要更好地理解虚弱对于患者护理的价值。

  肿瘤医师和外科医生需要继续努力来确定,究竟患者怎样的状态可以被评估为虚弱,并且将虚弱的概念融入培训课程并促进多学科决策制定,这将有助于开发更多个性化的管理策略并优化癌症患者的护理。


  参考文献:

  Frailty and Cancer: Implications for Oncology Surgery, Medical Oncology, and Radiation Oncology. CA: A Cancer Journal for Clinicians.


本网站由阿里云提供云计算及安全服务