应对晚期胃癌 需要转化治疗

2018-02-26

  外科医生的技术创新固然重要,但我们更要有治疗理念的创新,对肿瘤治疗要有全局观。对晚期胃癌不应轻易安排手术、草率切除,而应采取积极的转化治疗,延长患者生存期才是我们治疗的最终目的。

  应对晚期胃癌 需要转化治疗

  上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科教授 朱正纲

  作为一名临床外科医生,笔者从事外科的医、教、研工作,至今已近四十年了。数十年来在胃癌的临床与基础研究中,我越来越体会到需要不断地革新传统观念,引入新的治疗理念与技术来提高疗效,当今尤其应该通过转化治疗来挽救更多胃癌患者。

  在我国,胃癌发病率和死亡率都呈逐年增高趋势,这与人口老龄化密切相关。胃癌按照年龄结构,其发病率最高年龄阶段是在80岁左右,以前我国国民的平均寿命大概在70多岁,现在平均水平已经接近或达到80岁了,这意味着各种肿瘤,包括胃癌的发病绝对人数还会进一步增加。据统计,2012年全球新增胃癌人数是95万多,其中我国占了40多万人,占比42%。经专家预测,到2035年,我国胃癌发病人数将会达到77万多,新增胃癌约达45%左右,所以对医务界来说这将是非常严峻的问题与挑战。

  东西方国家在胃癌治疗理念与临床治疗方案上有一定的差异。在北美地区美国、加拿大等国,往往是以“手术+同步放化疗”为主,在欧洲诸国多惯用“化疗+手术+化疗”模式,而在东亚地区包括中国、日本、韩国等胃癌高发国家,往往首先强调施行根治性手术,术后再行辅助化疗这一传统的治疗模式。

  外科手术

  已逐步实现微创精准

  胃癌手术主要包括两个方面:第一力求将胃原发癌灶与包括淋巴结在内的转移灶做一根治性切除,视癌灶范围可行全胃切除抑或次全胃切除;第二是消化道的重建,对胃切除后的消化道重建方式不下百余种,但对何种重建为最佳方式仍缺乏普遍共识。迄今,针对不同临床病理分期,如何施行合理的胃癌根治手术范围与理想的消化道重建方式仍然是困扰外科医生极具挑战性的课题,前者关系到患者术后肿瘤的复发,而后者则关系到患者术后的生活质量,二者都与患者的预后密切相关。

  就胃癌外科手术而言,近二十年来也有不断地发展,最重要是对早期肿瘤越来越提倡进行微创手术治疗,也就是说,通过创伤比较小的手术而达到根治肿瘤的目的。比如对于非常早期的胃癌,我们可以经内窥镜手术做病灶局部切除,只要严格掌握手术指征,可以达到根治肿瘤并保证术后良好的生活质量。再者,逐渐发展成熟的经腹腔镜进行胃癌根治术已在我国逐渐普及,可以达到与传统开腹手术类似的疗效,由于该手术创伤小、切口疼痛轻、术后恢复快,故具有更多的优越性。最近七八年来,我国相继引进了先进的达芬奇机器人手术系统,开展机器人胃肠道肿瘤手术的单位也越来越多。这种手术方式是计算机信息化技术与外科技术的完美结合,主刀医生通过计算机控制操纵杆在病人腹腔内进行精准手术,同时能够保证病人术后生活质量。这些微创手术技术为我们治疗消化道肿瘤提供了非常好的发展机遇,也创造了令人满意的疗效。

  晚期胃癌

  转化治疗或是更好选择

  我们国家是一个胃癌大国,每年新增几十万胃癌病人,但整体早期胃癌收治的比例不足10%。最近,由多个国家与地区参与研究的一项非常重要的临床研究报告(REGATTA研究),对于已发生肝转移、腹膜转移或腹主动脉旁淋巴结转移的晚期胃癌病人,进行两种治疗方法的比较,即按传统理念先行手术再作化疗,或不予手术而进行单纯全身性化疗。结果发现,对于晚期胃癌,先行手术并辅以术后化疗患者的疗效并未优于接受单纯化疗的患者。

  该研究结果提示我们,对于晚期胃癌患者,尽管我们花了很多时间和精力进行手术,患者也遭受了很多痛苦,但并未使患者的预后获得改善。这促使外科医生反思,并由此提出了对进展期胃癌新的治疗理念——转化治疗。转化治疗的内涵是对于因手术技术或肿瘤学因素等已无法达到根治性切除或勉强可予切除的晚期胃癌,通过术前化疗、放疗等措施,争取使原发肿瘤与转移灶范围缩小、肿瘤细胞大量失活,达到临床病理降期目的,并进而争取实施根治性手术,使相当一部分晚期病人获得治愈的机会,改善疗效,延长生命,这就是转化治疗的内涵。

  我院胃癌团队率先在国内开展了术前新辅助腹腔内和全身联合化疗(NIPS)技术,对确诊后的晚期胃癌,特别是出现腹膜转移的患者,施行腹腔内与全身性联合化疗,尽可能缩小原发癌灶,控制腹膜等转移灶,待重新评估已将晚期癌灶降期(将Ⅳ期胃癌降至Ⅲ期甚至Ⅱ期胃癌)后,再进行根治性手术。如今,在已进行的Ⅱ期临床研究50余名患者中,转换手术成功率为64.3%,R0切除(无肉眼可见肿瘤残留)率更高达77.8%。于是,被“判了死刑”的晚期胃癌患者得到了重生机会。一位39岁的女性胃癌患者,因腹膜广泛转移,合并大量腹水。经过积极转化治疗后,原本占1/3以上的胃部浸润性癌灶及腹腔内大量转移癌灶与腹水被有效控制,并最终获得根治性切除,治疗前预计约3个月左右的生存期如今已延长到一年半余,病情仍相当稳定。随着转化治疗的理念不断深入、技术不断完善,获得类似疗效的病例愈来愈多,为晚期胃癌的治疗提供了延长生命的希望。

  通过对晚期胃癌进行转化治疗的实践,我们认识到引入一项新的治疗理念,首先需要转变医务人员的传统观念,外科医生的技术创新固然重要,但我们更要有治疗理念的创新,对肿瘤治疗要有全局观。给予肿瘤患者首次治疗方案的科学或正确性非常重要,对晚期胃癌不应轻易安排手术、草率切除,而应采取积极的转化治疗,延长患者生存期才是我们治疗的最终目的。

  转化治疗

  需要更多学科参与

  在临床治疗外,我院外科胃癌团队已启动了全国首个NIPS治疗胃癌的多中心随机对照的Ⅲ期研究。如今NIPS治疗成功率并未达到百分之百。为什么都是一样的技术流程,一样的用药,但并非对每位患者都有效?为此,我院胃癌诊疗团队已着手转化医学的研究,将胃癌原发灶、转移灶及癌旁正常组织进行基因测序研究,以期探讨肿瘤转移的内在原因、分子机理与特性,进而开展敏感药物筛选研究,力争为不同患者提供个体化精准治疗。

  随着研究的深入,人们发现对于胃癌及其他消化道肿瘤,单一学科或者单一专科医生,已经很难给病人提供最佳的治疗方案,应该汇总各有关专科医生的智慧与技术,也就是MDT多学科联合诊疗模式,包括肿瘤外科、肿瘤内科、影像学科、放疗科、介入科、中医科等,给患者提供综合科学的治疗,这已成为改善肿瘤疗效行之有效的途径,值得进一步推广普及。


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